1. Актуальність теми
В інтенсивній терапії (ІТ) екзотоксикозів застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО) є одним з методів, що забезпечує ліквідацію гіпоксії тканин і поліпшення детоксикаційної функції печінки. Проведення сеансів ГБО при важких екзотоксикозах і інших екстремальних станах може стати причиною посилення оксидативних ушкоджень тканин, що також стосується до екзотоксикозів. Тому проведення ГБО в комплексі ІТ екзотоксикозів вимагає особливого контролю за ефективністю кожного окремого сеансу баротерапії. При цьому у звичайній практиці оцінюється стан пацієнта після сеансів ГБО, коли вже отриманий певний результат ГБО, лікувальний або патогенний. У цьому зв'язку стає актуальним запобігання патогенних ефектів гіпероксії шляхом моніторного контролю функціонального стану організму (ФСО) безпосередньо під час сеансів ГБО. Такий контроль повинен дозволити виявити ранні ознаки токсичної дії гіпероксії й або змінити тиск ізопресії й час перебування пацієнта в барокамері, або припинити проведення сеансу ГБО.
Впровадження комп'ютерних технологій у діагностику, засновану на аналізі варіабельності ритму серця (ВРС) дозволяє одержати дані про стан регуляторних систем і процесів при найрізноманітніших станах. Методи оцінки ФСО, засновані на аналізі ВРС швидко поширюються практично у всіх областях клінічної медицини. Однак відомостей накопичених до теперішнього часу в області клінічної токсикології для розробки алгоритмів прогнозування виходів і загрозливих життю ускладнень екзотоксикозів недостатньо. Метод ВРС уже більше двох десятиліть використається в науці й практиці ГБО, але дотепер не виконано систематизованих досліджень цієї проблеми.
Як основну групу екзотоксикозів (90 клінічних спостережень) здобувач вибрав отруєння отрутними грибами. Щорічно на території України реєструються випадки гострих отруєнь отрутними грибами. За тяжкістю клінічного перебігу ці отруєння займають головне місце серед всіх небактеріальних харчових отруєнь, а сама проблема лікування хворих з гострими отруєннями отрутними й умовно їстівними грибами залишається багато в чому нерозв'язаною. Часто до трагічних наслідків приводить несвоєчасне надання медичної допомоги, що також може бути пов'язане з обмеженням ресурсів лікувальної установи при масових надходженнях потерпілих. У цьому зв'язку актуальним є розробка прогностичних критеріїв отруєнь отрутними грибами шляхом використання нескладних біохімічних маркерів.
Проблема отруєння чадним газом також далека від вирішення, незважаючи на те, що метод ГБО вважається патогенетично обґрунтованим при цих екзотоксикозах. Про це свідчать результати декількох рандомізованих клінічних випробувань ефективності ГБО при отруєннях чадним газом, які були проведені в останнє десятиліття. У цьому зв'язку існує припущення, що залежно від ступеня гіпоксичного ушкодження головного мозку при отруєнні чадним газом варто використати різні режими ГБО або взагалі відмовитися від застосування баротерапії. Функціональна відповідь організму пацієнтів цієї групи безпосередньо під час ГБО можуть стати діагностичним критерієм тяжкості гіпоксичного ушкодження головного мозку й прогностичним маркером ефективності лікування.
Використання ГБО в ІТ ботулізму давно відома тема. Ще у вісімдесятих роках у дослідженнях Аксельрода А.Ю. і співавт. на великому матеріалі пацієнтів з московської лікарні ім. С.П.Боткіна була показана клінічна ефективність ГБО при її ранньому  використанні. Відомо, що ботулізм характеризується грубим порушенням вегетативної регуляції, що в ряді випадків може призвести до зниження резистентності організму до терапевтичних доз ГБО, що обумовлює актуальність вивчення цієї проблеми.
Цей же принцип - підвищеної ймовірності патогенних ефектів гіпероксії при вегетативній дизрегуляції є підставою включення в дослідження великої групи пацієнтів із захворюваннях з виборчими порушеннями вегетативної регуляції. Основна проблема наукових досліджень в інтенсивній терапії обумовлена розмаїтістю клінічних проявів у рамках однієї нозологічної одиниці й стадійністю перебігу екстремальних станів. Ці фактори вносять істотну систематичну помилку в результати досліджень. Обрані, як об'єкт дослідження, хронічні захворювання з виборчими порушеннями вегетативної регуляції характеризуються стабільністю патологічного процесу. Це дозволяє отримати статистично значимі результати вивчення взаємозв'язку клінічних проявів захворювання й характеристик ВРС під час ГБО.
Таким чином, поставлена мета збільшити ефективність ГБО шляхом удосконалювання принципів і методів моніторингу ФСО під час баротерапії за даними показників ВРС актуальна, об'єкти й методи дослідження обрані адекватно, а завдання дослідження сформульовані коректно.
2. Ступінь обґрунтованості наукових положень, висновків і рекомендацій
У дисертації заявлена ціла група нових наукових положень, які мають методичне, прикладне й науково-теоретичне значення.
Методичний внесок складається, насамперед, у всебічному вивченні технології ВРС під час ГБО. Автором вперше виконані систематизовані дослідження з вивчення закономірностей зміни відомих показників ВРС під час ГБО. Це стало можливим завдяки безумовному особистому внеску здобувача в розробку методології й технології ВРС під час ГБО. Зокрема, автором самостійно створена й сертифікована програма збору кардіоінтервалів, розроблений стандартний протокол дослідження, щодо рекомендований до широкого застосування конференціями фахівців з ГБО. Застосування широкого спектра математичних і програмних методів обробки кардіоінтервалограм, спеціальні підходи до вивчення динаміки показників ВРС у клінічних групах і великий статистичний матеріал дозволили одержати автору ряд нових методично значимих статистично обґрунтованих наукових фактів. Це стосується таких питань як виділення похідних ВРС, які мають пріоритетне діагностичне значення для оцінки ФСО під час ГБО, виявлення нових фактів про діагностичну значимість показників автокореляційного дослідження кардіоінтервалограми, виявлення діагностичного значення пікових характеристик спектра серцевого ритму. Досить актуальним для подальшого використання методики ВРС у науці є виявлені в дослідженні й виражені математично факти залежності абсолютних значень показників ВРС від віку й статевої належності.
Найбільш важливим прикладним значенням мають численні статистично безсумнівні факти дослідження, які підтверджують головну тезу дисертації про те, що динаміка показників ВРС адекватно відбиває ФСО під час ГБО. Ці факти отримані шляхом зіставлення клінічних виходів і динаміки показників ВРС у всіх досліджуваних клінічних групах.
У дослідженні прогностичних характеристик екзотоксикозів отримано декілька актуальних для клініки статистично значимих наукових фактів. Це виражено, насамперед, у математичних прогностичних моделях виходів отруєнь отрутними грибами за даними біохімічних показників і динаміки ВРС під час ГБО. Біохімічна модель прогнозування виходів отруєння отрутними грибами заснована на вивченні подобової динаміки основних біохімічних характеристик гепатопатії, має самостійне значення для практичної медицини й може бути рекомендовано для практичного використання з метою сортування потерпілих і диференційованої терапії. Цінність функціональної моделі прогнозування отруєнь отрутними грибами полягає в тому, що як критерії виходів обрані не статичні характеристики ВРС, а показники вегетативної реактивності. Тобто реактивна відповідь на лікувальну гіпероксію є одночасно характеристикою специфічної резистентності організму й тому визначає ФСО. Необхідно відзначити, що цей методологічний підхід вигідно відрізняє аналогічні дослідження, у яких оцінку функціонального статусу пацієнтів провадять за даними статичних характеристик обмеженого набору показників ВРС. Для оцінки діагностичної цінності цих математичних моделей автор використав сучасні епідеміологічні характеристики, такі як побудова характеристичної кривої, чутливість і специфічність діагностичного критерію.
Виявлення закономірностей змін низькочастотних складових серцевого ритму при різних виходах отруєнь чадним газом має важливе прикладне й наукове значення, тому що дозволяє диференціювати тактику лікування цих потерпілих залежно від характеристик вегетативної реактивності до ГБО. Ці дані також показують можливі причини різної ефективності ГБО в рандомізованих клінічних випробуваннях ефективності ГБО при отруєннях чадним газом і дозволяють запропонувати нові методичні підходи для проведення таких випробувань у майбутньому.
Статистично безсумнівні факт залежності динаміки певних показників ВРС залежно від тяжкості, ефективності лікування й стадій перебігу захворювань із вегетативними порушеннями підтверджують перспективність використання методики ВРС у практичній охороні здоров'я для контролю ефективності лікування й підбора оптимальних доз ГБО. Із цих даних, завдяки великому обсягу досліджень, особливо актуальними представляються результати прогнозування ефективності лікування розсіяного склерозу. Результати дисертаційного дослідження дозволяють інакше глянути на інтерпретацію численних клінічних випробувань ефективності ГБО при розсіяному склерозі, що може бути використане для вдосконалювання майбутніх протоколів клінічних випробувань ефективності ГБО при розсіяному склерозі.
Результати проведених досліджень дозволили здобувачеві висунути ряд нових теоретичних припущень, які мають значення для розвитку знань в області патофізіології екстремальних станів. Це питання про стадійність перебігу екстремальних станів і якісних розходжень механізмів регуляції в різних стадіях екстремального стану, важливості дизрегуляторних порушень у збереженні адекватної реактивності до гіпероксії під час ГБО, значення оцінки барорефлексу як критерію адаптаційних ресурсів організму.
Всі наукові положення, висновки й рекомендації дисертації засновані на результатах власних досліджень і обґрунтовані статистично. Як методи статистичної обробки використаний досить широкий і адекватний спектр параметричних і непараметричних статистик із зазначенням умов застосування цих методів. Також варто помітити, що висновки дисертації засновані на репрезентативному матеріалі завдяки великому обсягу виконаних досліджень і розрахунків.
3. Повнота викладу основних положень дисертації в опублікованих
роботах
Загальний список публікацій за темою дисертації склав 65 робіт, з них 38 журнальних публікацій, з яких 31 публікація в українських журналах затверджених ВАК України для представлення результатів дисертаційних досліджень. У списку публікацій автора також представлено чотири патенти на винаходи, один сертифікат якості на програмний продукт, інформаційний лист МОЗ України, навчальний посібник з ГБО, що затверджений центральним методичним кабінетом МОЗ України. Положення дисертаційного дослідження широко представлені на різних конференціях, що відображено двадцятьма посиланнями на тези. Три чверті публікацій виконані самостійно.
4. Структура й оформлення дисертації
Дисертація представлена одним томом рукопису й складається із введення, огляду літератури, розділу "Матеріали й методи дослідження", п'яти розділів власних досліджень, розділу узагальнення отриманих результатів і висновків. Дисертація завершується бібліографією, що включає 507 джерел.
Висновок
Проведений аналіз показує, що дисертація Воробйова К.П. "Моніторинг варіабельності ритму серця в інтенсивній терапії екзотоксикозів і захворювань із вегетативними порушеннями під час гіпербаричної оксигенації" є закінченим і самостійним науковим дослідженням, у якому отримані нові наукові факти, які в сукупності забезпечують вирішення істотних прикладних проблем, а саме вирішена проблема стандартизованого моніторингу ФСО під час ГБО за даними комп'ютерного аналізу математичних характеристик кардіоінтервалів. Розроблений здобувачем протокол моніторингу дозволяє безпосередньо під час сеансів ГБО прогнозувати виходи важких екзотоксикозів, підбирати найбільш оптимальну дозу лікувальної гіпероксії й забезпечує ранню сигналізацію провісників токсичної дії кисню. Здобувач в 32 серіях досліджень на великому клінічному матеріалі довів статистично, що характерні зміни показників ВРС під час ГБО відбивають функціональний статус пацієнтів. Тобто, вирішена проблема моніторингу стану пацієнта під час ГБО.
У дисертації також отриманий цілий ряд нових даних методичного характеру, які розвивають перспективи використання методики ВРС в інтенсивній терапії й анестезіології з метою моніторингу.
Дисертація відповідає вимогам ВАК, щодо докторських дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук, а здобувач заслуговує присудження йому наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.30.

Офіційний опонент
докт. мед. наук,
професор кафедри загальної хірургії з курсом анестезіології
Донецького державного медичного університету
Мініна К.З.
16.09.2006

"