Глубокоуважаемая Людмила Васильевна, глубокоуважаемые члены ученого совета, Константин Петрович, Петр Николаевич. Учитывая процедуру я просила прочитать свой вызов и заранее извиняюсь, если я буду повторять то что сказал Андрей Викторович. В соответствии с решением специализированного ученого совета Д08.601.01, протокол № 45 от 18 января 2008 года о назначении научных рецензентов для рассмотрения докторской диссертации Воробьева Константина Петровича “Мониторинг вариабельности ритма сердца в интенсивной терапии экзотоксикозов и заболеваний с вегетативными нарушениями во время гипербарической оксигенации” ознакомившись с апелляцией и выводом специализированного ученого совета возникла необходимость обращения к паспорту специальности 14.01.03 анестезиология и интенсивная терапия, который Вы видите. В соответствии с этим паспортом, если брать направление данной работы, то можно эту работу отнести к двум пунктам, а именно исследование общих вопросов интенсивной терапии и анестезии мониторинга в интенсивной терапии и анестезии при условии соблюдения в формуле специальности, а именно усовершенствования методов обезболивания, контроля мониторинга и регуляции основных жизненных функций организма и интенсивная терапия и интенсивный контроль, которые позволят снизить летальность при тяжелых и критических состояниях, операциях, способствуют сохранению жизни и трудоспособности людей. Сформулированной целью поданной работы является повышение эффективности оксигенобаротерапии путем усовершенствования принципов и методов мониторинга функционального состояния организма во время сеансов ГБО по данным показателей ВРС изучения и сопоставления диагностической ценности динамических рядов известных показателей ВРС с референтными клиническими характеристиками при экстремальных состояниях связанными с эндогенными интоксикациями и заболеваниями с синдромом нарушения вегетативной регуляции. То есть сформулированная таким образом цель соответствует формуле специальности и направлению, которое обозначено в пункте 2.6.
КОММЕНТАРИЙ
Более подробная расшифровка соответствия работы паспорту специальности была представлена на нашем сайте. По этому поводу также были приняты положительные компетентные решения РПК Украины по анестезиологии и интенситвной терапии (2002г.) и экспертов ВАК Украины (2005г.). Не очень понятно наименование работы, так как мониторинг вариабельности ритма сердца в интенсивной терапии экзотоксикозов и далее по тексту. Неизвестно о какой интенсивной терапии во время ГБО идет речь, так как в работе нет никаких данных о ее проведении и о проведении интенсивной терапии как таковой.
КОММЕНТАРИЙ
В наименование работы "Мониторинг вариабельности ритма сердца в интенсивной терапии экзотоксикозов и заболеваний с вегетативными нарушениями во время гипербарической оксигенации" однозначно указано, что мониторинг является составной частью интенсивной терапии. Ни о какой дополнительной интенсивной терапии во время ГБО в наименовании работы не сказано. Словосочетание "Мониторинг ВРС " относится к слову "гипербарическая оксигенация".
Кроме этого следует иметь ввиду, что в соответствии с приказом МЗ Украины N 134 от 9.06.93 "Гипербарическая оксигенация /ГБО/ - один из методов интенсивной терапии в анестезиологии, который широко используется также в хирургической, терапевтической, акушерско - гинекологической и других клиниках". То есть сама ГБО относится к методам интенсивной терапии.
Что за смысл в такой перевернутой интерпретации очевидных вещей. Как уже говорил первый "независимый" оппонент: "Выводы делайте сами" В обзоре литературы автор очень четко излагает проблему, ссылаясь с первых строк на источники 10-20 летней давности. Анализируя обычный опыт он отмечает группу негативных эффектов связанных с токсическим действием кислорода.
КОММЕНТАРИЙ
Проверим истинность этого утверждения. Диссертация была подана к защите в 2003 году. Эта точка обратного отсчета. По контексту очевидно, что оппонент имеет ввиду первый абзац раздела "Обзор литературы", в котором представлена ссылка на 11 источников, из них фундаментальное руководство Ефуни С.Н. (последнее русскоязычное) относится к 1986, остальные ссылки распределились таким образом по порядку упоминания: 1995, 1994, 1999, 1998, 1998, 1997, 1997, 1999, 2001, 1999. То есть все они до 10 лет. Даже если допустить, что оппонент не осведомлен, что диссертация была подана к защите в 2003 году, а принять обратный отсчет от 2006 года, то большая часть из 11 источников "первых строк", а именно 63% относятся к сроку до 10 лет. А при верном отсчете от 2003 года все источники кроме исторической монографии Ефуни С.Н относится к сроку до 10 лет.
Возникает вопрос: зачем оппонент формирует образ некачественного научного исследования, путем искажения фактов? Как уже говорил первый "независимый" оппонент: "Выводы делайте сами" Автор также указывает на ряд факторов, которые влияют на чувствительность к гипероксии, а именно состояние гипофизарно-адреналовой системы, вегетативного баланса организма, стадии заболевания индивидуальной устойчивости к гипероксии, морфологические факторы и другие. Автор, ссылаясь на принципы доказательной медицины, а именно на наименее низкий уровень группы экспертов приводит показания для ее применения при различных заболеваниях. Далее отмечает, что эффект ГБО зависит от целого ряда клинических характеристики и стадии патологического процесса, сопутствующей медикации и функциональных особенностей организма. Также необходим верный методологический подход к определению ГБО и подбора наиболее эффективной дозы. Автор очень четко обуславливает неоднозначность использования ГБО при критических состояниях, говорит о разнонаправленности биохимических изменений и функциональных течений заболеваний, что является основой для углубленного изучения ГБО с использованием уже полученного опыта. Говоря о больных с сахарным диабетом, ссылаясь на литературные источники указывает напряжение вегетативного статуса этих больных и оксидативный стресс, как звено патогенеза этого заболевания. В литературном обзоре диссертант находит данные о лечении ГБО больных рассеянным склерозом, ссылаясь на личные данные, что является не очень корректным, так как автору требуется это еще доказать.
КОММЕНТАРИЙ
В соответствии с рекомендациями ВАК Украины "Основные требования к диссертациям и авторефератам диссертаций" (2007) п.3.5 предлагается "В огляді літератури здобувач окреслює основні етапи розвитку наукової думки....., здобувач повинен назвати ті питання, що залишились невирішеними і, отже, визначити своє місцеу розв'язанні проблеми"
В разделе 4.6 этого документа указывается на то, что "Рекомендується в основному тексті або у заключних абзацах розділів давати посилання на особисті наукові праці здобувана (принаймні ті, перелік яких наведено в авторефераті)". В случае, указанном оппонентом как раз "визначається місце здобувача у розв'язанні проблеми", что после анализа проблем применения ГБО при РС звучит так: "Наша гипотеза по этому вопросу (1996) выделяет разные механизмы действия ГБО... В соответствии с этим мы считаем необходимым контроль ФСО во время ГБО с целью профилактики кислородной интоксикации [ссылка на нашу работу № 139]". Звучит именно формулирование гипотезы, которая будет проведена в исследовании и не более. Что же в данном случае не удовлетворило оппонента, ведь мы строго следовали утвержденным нормативам. По сути, оппонент, либо интерпретирует приведенный факт с точки зрения своего неверного понимания нормативных документов и сущности научного исследования, либо умышленно создает у спецсовета негативное отношение к анализируемому научному исследованию.
Как уже говорил первый "независимый" оппонент: "Выводы делайте сами" Но больной рассеянным склерозом, вибрационной болезнью не относятся к больным, которые требуют лечения в отделениях интенсивной терапии.
КОММЕНТАРИЙ
Речь идет не об отделении интенсивной терапии, а р ГБО как методе интенсивной терапии. В соответствии с приказом МЗ Украины N 134 от 9.06.93) "Гипербарическая оксигенация /ГБО/ - один из методов интенсивной терапии в анестезиологии, который широко используется также в хирургической, терапевтической, акушерско - гинекологической и других клиниках". Диссертант настаивает на том, что данные общеклинических, биохимических и инструментальных методов исследований имеют определенную нозологическую специфичность и поэтому не могут использоваться как универсальный критерий эффективности ГБО, но на мой взгляд речь все таки идет о лечении больного в целом и оценивать любой метод, в том числе и ГБО необходимо в комплексе лечебных мероприятий того или иного заболевания, которые к тому же должны быть адекватными.
КОММЕНТАРИЙ
В науке принят аналитический подход, сущность которого заключается в разделении объекта на части и анализ отдельных частей этого объекта исследования. Тем более, когда речь идет не об оценке метода ГБО, а об оценке метода ВРС как способа контроля состояния пациента и прогнозирования исходов. Это методологические азы научного исследования. В подразделе 1.5.1 автор освещает важность определения кислородного статуса для оценки ГБО и допускает, что эффективным способом может быть мониторинг соотношения доставки и потребления кислорода и обязательным и целесообразным является изучение состояния, то есть мощности антиоксидантных механизмов. Далее автор ссылаясь на работы Бехтеревой и Судакова пытается доказать, что все показатели все эти показатели не имеют значения у больных, так как имеют большую степень вариабельности  и умеренную степень корреляции с иными показателями гомеостаза. Но все таки отмечая, что при стрессе происходит некоторое снижение динамики этих показателей. Однако следует возразить, так как эти работы касаются совершенно иного контингента больных и никаким образом не позволяют отображать о проведении ГБО.
КОММЕНТАРИЙ
Концепции К.В.Судакова и Н.П.Бехтеревой в диссертации анализируются с точки зрения взаимосвязи различных механизмов адаптации в динамике патологического состояния организма, как целостной системы. Эти идеи является частью теории, на основе которой можно экстраполировать данные ВРС на функциональное состояние организма в целом. С точки зрения оппонирования идеям этих великих ученых было бы целесообразно высказать конкретные возражения. Вначале, приводя исследования, в которых указано влияние ГБО на различные биохимические параметры, далее автор обосновывает нецелесообразность каких либо исследований, которые могут отображать звенья патогенеза заболевания, на которые влияет ГБО и выбирает единственным критерием  вариабельность сердечного ритма, который, по его мнению, является наиболее эффективным в отображении состояния пациента при проведении ГБО и для прогнозирования.
КОММЕНТАРИЙ
Это искажение смысла текста диссертации. В работе показаны ограниченные возможности различных диагностических методов для оценки эффективности ГБО. В обобщении раздела 1.5.1 (с.39) прямо сказано, что: "Эти посылки и ряд методических проблем затрудняют использование биохимических показателей как метода оценки эффективности и адекватности выбранной дозы ГБО в процессе отдельных сеансов оксигенобаротерапии". В этом разделе ни слова не говорится о том, что метод ВРС является "единственным критерием", что неверно и по содержанию работы в корой использовались множество диагностических показателей, в том числе и биохимических для оценки динамики состояния больных в процессе комплексной терапии с использованием ГБО. В разделе материалы и методы исследования автор определяет исследование как проспективное обсервационное поисковое причинных факторов, но пытаясь делать прогнозирование исхода заболевания в данном случае можно говорить только о ретроспективной оценке, что именно  диссертант и указывает в выводе 2.
КОММЕНТАРИЙ
Не ясно против чего возражает оппонент в этом пункте. Исследование проспективное, так как планировалось, проводились дополнительные диагностические исследования у ряда больных. Оценка результатов, естественно, проводилась после завершения исследования, то есть ретроспективно, как и в любом другом исследовании. То есть оппонент смешивает разные категории "дизайн" и "оценка результатов". Автором заявлено на с.65: соответственно с планом материал исследования выбрано из 794 клинических наблюдений и соответственно с критериями включения составлял 607 наблюдений, при которых было проведено 3892 сеанса ГБО. Предлагая разделение больных на группы общее количество больных составляет 660. Автор не уточняет по каким критериям было выключение пациентов и из каких именно групп они были исключены и какие больные в дальнейшем анализируются.
КОММЕНТАРИЙ
Критерии включения и исключения в исследование отображены на с.65. Здесь и в других выступлениях оппоненты часто опираются на некачественное формирование групп исследований. Следует заметить, что эта диссертация не изучает эффективность ГБО, хотя это понятие и используется при сопоставлении результатов лечения. Эта работа изучает диагностическую и прогностическую эффективность метода ВРС. В диагностических исследованиях строгость формирования групп определяется лишь общностью клинических оценок (нозология, тяжесть заболевания, стадия лечения и пр.). Такое внимание оппонентов к формированию групп можно объяснить привычкой в отечественной клинической науке в каждом исследовании оценивать результат по средним значениям пар анализируемых показателей в двух изучаемых группах (так называемая "сдвиговая парадигма" по В.П.Леонову). В данной работе не изучаются разные лечебные подходы, а изучается диагностическая эффективность метода ВРС во время ГБО. Что касается контрольной группы. В данном разделе не было проведено никаких сопоставлений с группами сравнения, не говоря о сопутствующей патологии, если перечисленные заболевания были основанием для проведения ГБО. Не говоря о медикаментозных средствах, которые были предметом в обзоре литературы.
КОММЕНТАРИЙ
Хотелось бы задать вопрос оппоненту: зачем сопоставлять изучаемые группы с группой сравнения? Т как это сопоставление отразится на научном результате? Роль группы сопоставления заключается в выделении референтной диапазона динамики ВРС во время ГБО у пациентов, которые находятся в удовлетворительном состоянии. На основе анализа этой группы также выведены половые и возрастные зависимости показателей ВРС. Причем, эти конституциональные закономерности представляются больше, как новый методический подход в анализе показателей ВРС. Ни в одном из выводов и научных положений эта группа сопоставления не фигурирует как эталон сравнения, а значит, способ ее формирования не мог повлиять на сущность научных положений диссертации, которые являются главными критериями оценки качества научной работы.Основное замечание для этого раздела является неправомерное разделение на группы по тяжести состояния, без наличия критериев тяжести, без каких либо шкал, что ставит под сомнение дальнейшие выводы и теоретическое обоснование.
КОММЕНТАРИЙ
Анализ гетерогенной группы больных в главе 3.2 предназначена для пилотного анализа влияния различных общеклинических признаков на реактивность организам к гипероксии. Общая тяжесть состояния - это универсальный критерий оценки состояния больных. Можно сколько угодно говорить о ненаучности этого критерия, но подобрать общую шкалу оценки тяжести для гетерогенной группы больных невозможно. Потому и существует огромное разнообразие шкальных оценок состояния пациентов для различных клинических ситуаций. В выводах показана диагностическая эффективность ВРС в соотношении с клиническими исходами и известными референтными критерии тяжести состояния. Вопрос о формировании групп по принципу тяжести общего состояния выглядит как элемент полемики, так как в выводах занимает ничтожную долю научного результата диссертации. Диссертант готов принять критику по этому вопросу, но изменит ли эта критика сущность основных научных результатов данной диссертации? Единственной патологией при определении состояния больных, у которых использовалась шкала тяжести это рассеянный склероз, но эти больные не относятся к больным, которые требуют интенсивной терапии, как и больные с вибрационной болезнью и  дисциркуляторной энцефалопатией вследствие аварии на ЧАЭС.
КОММЕНТАРИЙ
Еще раз напомним, что приказ МЗ Украины N 134 от 9.06.93 рассматривает ГБО как - один из методов интенсивной терапии в анестезиологии, который широко используется также в хирургической, терапевтической, акушерско - гинекологической и других клиниках. То есть, в данном случае это частное суждение, которое противоречит общепринятым положениям. В этом разделе анализируется летальность, которая составляет 9,7%. К умершим больным отнесены 3 случая сепсиса. ГБО не входит ни в какие протоколы лечения септических больных, а доказательная медицина, на позициях которой пытается стоять автор требует совсем иные методы интенсивной терапии, а именно цельориентированная терапия адекватная антибактериальная терапия использование симпатомиметиков а также своевременно проведенной ИВЛ.
КОММЕНТАРИЙ
Оппонент смешивает разные понятия: доказательную медицину как образ стандартизации клинической практики, реальную клиническую практику и научные исследования, в которых изучаются новые клинические гипотезы (cм. наши аналитические исследования по данному вопросу). Кроме всего прочего, оппонент явно не знаком с последними европейскими согласительными документами по ГБО в которых указан целый ряд заболеваний, при которых рекомендован (или изучается) метод ГБО, и которые могут привести к септическому состоянию (этот документ опубликован в оригинале во втором номере, 2005г Европейского журнала ГБО). Перечислим только рекомендованные показания: анаэробная инфекция, некротическая инфекция мягких тканей, гангрена, остеомиелит, ожоги.
Кроме того, неясно, почему оппонент напоминает о необходимости цельориентированной терапии сепсиса. Где сказано, что эта терапия не проводилась? Также важно отметить, что эта тема не является объектом исследования в диссертации.
Как расценивать такую негативную и неверную оценку плана нашего исследования? "Выводы делайте сами"Возникает вопрос целесообразности и безопасности использования такого агрессивного метода как ГБО у данных больных, тем более, что своей работой автор не доказывает влияние ГБО на снижение летальности, а наоборот описывает ухудшение состояния больных связанные с сеансами ГБО. Хотя в работе обозначены биохимические методы исследований, описание какого либо метода, который используется, нет.
КОММЕНТАРИЙ
Это действительно сложная проблема и поэтому мы сконцентрировали внимание на ней на с.68, показывая индивидуальный подход, который заключался в своевременном отказе от применения ГБО при появлении предвестников кислородной интоксикации по данным ВРС во время баротерапии. Смерть этих пациентов невозможно прямо связать с методом ГБО. Так как эти пациенты не представляли из себя сколько-нибудь представительную выборку, то, естественно мы не проводили сравнительных биохимических и функциональных исследований в данной небольшой группе. В выводах работы эта группа не звучит и поэтому не может принципиально влиять на оценку качества диссертации. Далее больные разделяются на четыре группы по тяжести состояния, но по каким критериям в такой гетерогенной группе определялась тяжесть состояния неизвестно. Далее автор делает выводы, которые базируются на очень разных по составу группах, которые отличаются по нозологической структуре, причем статистически достоверными различиями, а ключевым критерием является тяжесть состояния больного, что как было уже сказано, никак не показано. Основной момент на котором построено дальнейшее рассмотрение -это тяжесть состояния. Надо было указать критерии, по которым больные разных нозологических групп были отнесены к той или иной группе. Это могли быть шкалы или перечень параметров, которые выделяет сам автор, но это обязательно надо было привести. Тем более, в выводе 2 автор говорит, что тяжесть состояния является наиболее значимым показателем во время проведения ГБО.
КОММЕНТАРИЙ
В диссертации для каждой нозологии используются диагностические критерии, которые характеризуют либо исход (отравление грибами и отравление угарным газом) либо (и) перечень параметров и диагностические шкалы. Это очевидные факты. Тогда зачем оппонент отрицает эти факты? Судите сами. Нозологическая неоднородность исследуемых групп указана автором  в пункте 4. Он выделяет три нозологические группы, а именно отравление угарным газом, ботулизм, и отравление ядовитыми грибами и определяет эффективность ГБО ретроспективно разделяя группы в зависимости от исхода заболевания благоприятного или неблагоприятного. В подразделе 4.1 анализируются пациенты с отравлением угарным газом которых автор разделяет на три группы в зависимости от динамики мозговой комы и исхода заболевания. Но по каким критериям или шкалами, хотя бы наличие и глубина комы, к сожалению в диссертации не нашло отображения.
КОММЕНТАРИЙ
На с. 70 и 116 указаны в качестве критериев разделения пострадавших от отравления угарным газом на группы наличие или отсутствие (кома) в очаге пожара и при поступлении. Именно по этому критерию общепринято разделять тяжесть отравления угарным газом, что явно указано на с.70-71. Оценка динамики мозговой комы по Глазго не столь актуальна по двум причинам. Первое, очень часто изменение сознания происходит в короткие промежутки времени после выведения из очага пожара. Второе, глубина комы также определяется сопутствующей церебральной патологией, особенно у возрастной группы пациентов. С другой стороны можно согласится, что шкальная оценка динамики глубины комы актуальна при тяжелом гипоксическом повреждении головного мозга в отдаленный период отравления угарным газом. Но таких пациентов мы не исследовали.
Таким образом, оппонент неверно информировал спецсовет о том, что у пациентов с отравлением угарным газом при разделении на группы не учитывается наличие комы. Не заметить эти данные было трудно (сс.7, 71, 116 на рис.4.1). Как расценивать этот факт? Выводы делайте сами" Опять таки совсем некорректными являются группы сравнения, поскольку нет сопоставления, как это было сказано раньше по каким либо критериям.
КОММЕНТАРИЙ
О группе сравнения было сказано выше. В серии исследования у пострадавших с отравлением угарным газом на рис. 4.1 (с.116) группа сравнения представлена для того чтобы показать, что тахикардия является патогномоничным признаком отравления угарным газом, а показатели собственно вариабельности (RMSSD) у среднетяжелых пострадавших могут быть и выше. Этот факт указан на с.116.На с. 117 автор приводит данные, что при отравлении угарным газом при равных значениях K1_AKF до ГБО и во время изопрессии при летальных исходах происходит статистически значимое увеличение показателей K1_AKF со второго по третий этапы, а начиная с седьмого этапа происходит значимое его снижение. Но автор не указывает, какие необходимы мероприятия и изменить параметры ГБО. То есть можно сделать вывод, что ВРС нецелесообразно использовать у больных для прогнозирования течения данного контингента больных.
КОММЕНТАРИЙ
Описанный феномен можно расценивать только как ухудшение функционального состояния организма во время ГБО (см. с.118, первый абзац), что сопровождается летальными исходами. Этот факт прямо подтверждает прогностическую значимость ВРС во время ГБО при тяжелых отравлениях угарным газом. Это указано в первом абзаце вывода №3. Тактические принципы использования этих новых научных фактов изложены в выводе №7, и п.3 практических рекомендаций. Исходя из этих явно указанных данных, совсем алогичным выглядит предположение оппонента, о том, что "что ВРС нецелесообразно использовать у больных для прогнозирования". Как расценивать этот факт? Выводы делайте сами"Кроме того, непонятно являются ли сами сеансы благоприятными для этих больных или они  ухудшают течение заболеваний данного контингента больных. Поскольку анализ самой интенсивной терапии больных по какой-либо патологии не проводится. Автор не указывает на основе каких критериев формируется тяжесть отравлений угарным газом и как изменять параметры ГБО в случае если изменяются полученный результат. И у каких больных на основе изученных параметров необходимо от этих сеансов отказаться. То есть нет четких критериев касательно этих пунктов.
КОММЕНТАРИЙ
На с.118 прямо указано, что динамика "K1_AKF свидетельствует об ухудшении функционального состояния организма на первых этапах изопрессии в группе летальных исходов при тяжелых отравлениях угарным газом", что соответствует неблагоприятному эффекту выбранной дозы ГБО. Из этого следует, что таким больным надо либо снизить дозу ГБО, либо отказаться от ГБО (Вывод №7). Этот научный результат имеет целый ряд следствий, главное из которых- это возможность индивидуализировать терапевтические подходы при разной динамике вегетативной реактивности. Но это тема отдельных исследований, которые должны проводиться с другим дизайном. В нашем диагностическом исследовании лишь получен новый научный факт о прогностическом значении показателей ВРС во время ГБО.
По поводу анализа интенсивной терапии уже неоднократно было сказано, что такой анализ не может входить в задачи диагностического исследования. Эта терапия описана в соответствующем разделе (2.2. на с. 66-75).
По поводу критериев тяжести отравления угарным газом выше представлен развернутое пояснение, которое, по крайней мере, свидетельствует о невнимательности оппонента.В следующем разделе диссертант рассматривает больных с ботулизмом, также, не приводя четких критериев тяжести состояния.
КОММЕНТАРИЙ
На с. 70 четко указано, что: "К легкой степени отнесены заболевания с постепенным развитием клинических проявлений отравления, наличием диплопии и умеренных нарушений глотания. К тяжелой форме ботулизма отнесены наблюдения с быстрым развитием бульбарных симптомов, неспособность глотать жидкость, начальные проявления дыхательных расстройств". Если оппонент не согласен с такой классификацией, тогда следовало указать свое мнение. В противном случае такое заявление можно оценить как попытку дать необъективную оценку качеству исследования. Отмечая выраженное угнетение обоих отделов вегетативной нервной системы, допуская нарушение адаптивных механизмов в том числе и до ГБО, что подтверждает вероятность ее токсических эффектов и делает вывод касательно раннего использования ГБО при ботулизме. Хотя в подразделе не указано на какой день с момента принятия некачественной пищи поступали больные в стационар, на какие сутки вводилась или не вводилась сыворотка и какое количество больных потребовала ИВЛ и на какие сутки заболевания проводилась ГБО. Исходя из допущений и утверждений самого автора, под сомнение ставится использование этого метода и его целесообразность.
КОММЕНТАРИЙ
В данной небольшой группе экзотоксикозов удалось получить два новых научных факта, а именно крайне выраженное угнетение тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы и статистически значимые различия ВРС при разной степени тяжести ботулизма. Оба эти факта имеют научное и клиническое значение. Оценка других методов лечения и дополнительная информация в данном случае не меняет сущность полученных научных фактов. Следующий раздел не по тяжести состояния, а по концу заболевания, то есть исследование ретроспективное. Автор определяет как прогностические критерии концентрацию билирубина в плазме, но только на третьи сутки и совсем высокопрогностическое значение на 5-6 сутки, что может быть уже и не имеет значения, это же касается и фибриногена.
КОММЕНТАРИЙ
Очевидно, что оппонент не имеет достаточного опыта ведения таких пациентов. По крайней мере нам не известны публикации проф.М.А.Георгианц на эту тему. Пятые- шестые сутки после употребления ядовитых грибов это еще период неопределенности исходов отравлений ядовитыми грибами и по клиническим критериям трудно прогнозировать исходы. При массовом поступлении особенно важно проводить дифференцированную терапию, в том числе и по экономическим соображениям. Используя критерий Манна-Уитни автор демонстрирует статистически достоверные различия этих показателей. Далее на основе многофакторного регрессионного анализа, на основе определенных критериев ВРС диссертант создает модель прогнозирования и опять таки не дает никаких рекомендаций как именно следует учитывать режимы ГБО.
КОММЕНТАРИЙ
Как подбирать режимы ГБО в зависимости от показателей ВРС, в том числе и при отравлениях ядовитыми грибами, четко указано в 7 выводе. И все ж таки автор для прогнозирования и оценки состояния использует только ВРС но и биохимические методы, которые прогностически значимы.
КОММЕНТАРИЙ
Очевидно, что оппонент имел ввиду "статистически значимы" Аналогичные комментарии и замечания касаются других разделов работы.
КОММЕНТАРИЙ
Если это "аналогичные замечания", которые на поверку, как показано выше в наших комментариях не могут быть приняты как замечания, что же остается от замечаний? Исходя из данного исследования и данных, которые представляет автор, кроме проблемы прогнозирования ГБО существует проблема актуальности безопасности этого метода у крайне тяжелых больных, но автор не отвечает на эти вопросы и не разрешает противоречия, которые существуют по данным литературы.
КОММЕНТАРИЙ
Если бы какому либо диссертанту удалось получить ответы хотя бы начать указанных вопросов, то наверняка такой научный труд был бы отмечен Нобелевской премией. Но мы сделали шаг к "разрешению противоречий" предложив научные факты, которые позволяют объективизировать состояние пациента во время ГБО в реальном времени. По моему суждению автор мог бы определить критерии прогнозирования проведения самой процедуры ГБО по данным которой были получены до сеанса ГБО. Следовало определить прогностически благоприятные и прогностически неблагоприятные признаки на основе этих признаков во-первых, показать показания и противопоказания к ГБО, во вторых, оптимизировать сами режимы ГБО.
КОММЕНТАРИЙ
Это методологическое заблуждение. В диссертации неоднократно показано, что исходная оценка состояния пациента не позволяет предсказать его реакции на гипербарический кислород. То есть, возможно, существуют иные критерии прогнозирования эффективности ГБО, но это будет совершенно другое исследование.
Определение показаний и противопоказаний к ГБО не может быть предметом диссертационного исследования при нынешнем развитии данного лечебного метода. Это слишком очевидно. Возникает вопрос, неужели оппонент не знаком с методологией разработки показаний и противопоказаний к различным методам лечения? Это трудно представить, так как сам оппонент упоминала "согласительные комиссии", "доказательную медицину" и пр. В таком случае возникает предположение, что это умышленная попытка увести аудиторию от обсуждения научных фактов данной диссертации. Цель этой работы можно было бы достигнутой, если бы соответственно с ней автор сделал бы клинические и лабораторные сопоставления с объединением показателей ВРС, которые бы позволяли прогнозировать безопасность или опасность индивидуально для каждого больного и четко определить тяжесть состояния до ее проведения.
КОММЕНТАРИЙ
То есть нам опять предлагается выполнить работу нескольких научно-исследовательских институтовИз приведенного материала выходит, что метод ГБО является небезопасным по отношению к определенным автором  контингенту больных.
КОММЕНТАРИЙ
Совершенно неясно, из каких данных оппонент сделал такие выводы. На мой взгляд, автор в соответствии с поставленной целью должен был оценить влияние диагностической системы, которая предлагается для мониторирования на результаты лечения больных проспективно.
КОММЕНТАРИЙ
Это действительно частное, но неверное суждение. Всегда вначале оценивают диагностическую ценность какого либо метода, а уж затем в другом дизайне ряда независимых исследований оценивают как будет эта диагностическая система влиять на конечные результаты лечения. Это азы методологии клинической науки. Поскольку полученные результаты лечения связаны с четкими критериями, которые связаны с сокращением летальности и улучшением состояния больных, а также сокращением сроков лечения. Я еще раз возвращаюсь к формулированию, которое находится в паспорте специальности, а именно позволят уменьшить летальность при тяжелых и критических состояниях, способствуют сохранению жизни и трудоспособности людей. Но в данном исследовании такие выводы не делаются и исследование в этом плане не проведены, несмотря на существенное количества материала и множество использованных статистических методов и поставленную цель. Такие выводы можно было бы сделать если бы сделать если бы в работе была приведена адекватная группа сравнения и предложена четкая система показаний и противопоказаний к ГБО. Возможно ли было сделать при четкой определенной исходно тяжести исходного состояния и опираясь на дополнительные параметры, которыми автор пренебрег, хотя очень грамотно приводит их необходимость в обзоре литературе.
КОММЕНТАРИЙ
Это повторения ряда предыдущих суждений оппонента. На каждое такое суждение выше представлен комментарий. Полученные результаты не имеют существенного значения для практического здравоохранения и не могут быть рекомендованы к использованию.
КОММЕНТАРИЙ
В такой интерпретации следовало бы дать развернутый анализ раздела "Практические рекомендации". Кроме того оппонент ни слова не сказал о научной ценности полученных результатов. И это несмотря на то, что формулировки научной ценности диссертационного исследования развернуто представлены на нашем сайте. Таким образом, диссертационная работа Воробьева Константина Петровича “Мониторинг вариабельности ритма сердца в интенсивной терапии экзотоксикозов и заболеваний с вегетативными нарушениями во время гипербарической оксигенации” не соответствует требованиям пункта 13 положения ВАК Украины, которые предъявляются к диссертациям научной степени доктора медицинских наук, поскольку не достигнута цель исследования которая не соответствует паспорту специальности. В этом случае работа не только не завершена, но и не соответствует специальности 14.01.30 анестезиология и интенсивная терапия.
КОММЕНТАРИЙ
В редакции от 7 марта 2007 п.13 положения ВАК Украины относится к кандидатским диссертациям. Можно предположить о том, что оппонент имела ввиду п.12 указанного документа. Формально в этом пункте ни слова не говрится о цели исследования. Возможно оппонент имеет ввиду последний абзац этого пункта, который относится к дублированию положений кандидатской диссертации в тексте докторской. По этому поводу еще в 2004 году комиссия спецсовета сделала однозначноый вывод в пользу защищаемой диссертации. По поводу соответствия работы паспорту специальности положительное комиссионное заключение сделала РКП Анестезиология и интенсивная терапия в 2002 году, а затем это же решение подтвердил ВАК Украины в 2005 году.
Таким образом в заключении приведены аргументы, которые противоречат коллективным решениям кворума РПК и ВАК Украины.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Я благодарен проф. Георгиянц М.А. за проделанную работу по экспертизе нашей диссертации. Благодаря этому выступлению озвучены многие дискутабельные вопросы, на которые я подготовил в рамках этого информационного ресурса разъяснения и опровержения. То есть так или иначе научная дискуссия за рамками заседания спецсовета состоялась.
Уважая интеллектуальные усилия коллеги и принимая во внимание общие обстоятельства рассмотрения апелляции я должен сделать ряд критических замечаний:
1. Нельза утверждать, но и невозможно исключить существования конфликта интересов при данном оппонировании.
2. Оппонент не может, по формальным признакам, быть признан как эксперт в области научного поля защищаемой диссертации (публикации по изучаемым в диссертации темам). Проф. Георгиянц М.А., в силу специфики своей научной деятельности также не знакома с нормативными документами Украины по ГБО и современными рекомендациями Евросоюза по использованию ГБО в интенсивной терапии, которые представлены в Интернете в свободном доступе и во втором номере (том 6, 2005г) Европейского журнала ГБО.
3. При проведении заседания нарушен общепринятый формат научной дискусии. Диссертанту не предложили ознакомиться с основными замечания заранее (за 10 дней) и не обеспечили возможность ответить на замечания оппонента после его доклада.
4. Анализ замечаний (см. комментарии) показывает, что большая их часть неверна по сути, либо носит дискуссионный характер, но не затрагивает основные научные положения диссертации.
5. Оппонент не знаком или игнорирует положительные коллективные решения РПК и ВАК Украины по вопросу соответствия диссертации паспорту специальности 14.01.30 анестезиология и интенсивная терапия.
6. Оппонент не знаком или игнорирует коллективные решения комиссии спецсовета Д08.601.01 в Днепропетровской государственной медицинской академии (2005г.) по вопросу дублирования научных положений кандидатской диссертации в докторской.